下肢静脈瘤のページ
兵庫医科大学皮膚科学教室　伊藤孝明　　　
医師向けのページ・・・ドプラ聴診器使用のすすめ (1999年に作成したページ）
下肢静脈瘤について
　下肢静脈瘤の治療が再び注目を浴びようとしています。
　それは平成18年12月14日にゼリア新薬から保険適応の硬化剤「ポリドカスクレロール」が発売されたから、というのがあります。
　おそらく、今後テレビ・ラジオやその他のマスコミで盛んに情報が出てきますが、きっと怪しい内容も含まれると思いますので、その辺のところをここに記載 していきます。

はじめに
　おおよそですが、４０歳以降の女性の５人に１人は、小さいものも含めると下肢静脈瘤があると思います。
　多くは、皮膚の表面の細かい静脈が透けてみえる、や、わずかに静脈がふくれているといったものだと思いますが、立ち仕事に従事している人では100人に １人くらいは治療が必要な静脈瘤かもしれません。
　例えば、医療従事者（医師やナース）、美容・理容従事者、飲食業などの立ち仕事では、そのくらいの割合だと思っています。

治療適応は
　美容目的を除くと、立位で静脈の拡張・蛇行のある肢、下腿に湿疹・潰瘍のあるもの、こむら返りが１回／月以上ある場合、夕方に下腿の浮腫やだるさの強い 場合が治療適応です。

検査は
　少なくとも、ドプラ聴診器が必要です。伏在静脈での静脈逆流の有無、バルサルバ負荷（腹圧をかける）で静脈逆流があるかをドプラ聴診器で聴いて検査しま す。
　深部静脈の開存の確認が必要ですので、超音波断層装置などが必要です。

治療選択は
　まずは、圧迫ストッキングです。
　ドプラ聴診で、明らかな伏在静脈逆流があれば、高位結紮術以上の手術治療は必要になります。手術治療が必要な静脈瘤に対して、硬化療法のみの治療はすべ きでないと思いますので、詳しい検査が必要です。


以下、下肢静脈瘤についての過去の記載
下肢静脈の解剖と静脈灌流

　下肢の主な静脈は、深部静脈系（右図灰色）と表在静脈（右図白色）から成る。

　深部静脈系は、下腿静脈（前脛骨静脈・腓骨静脈・後脛骨静脈）〜膝窩静脈〜浅大腿静脈である。
　表在静脈系は、大伏在静脈と小伏在静脈およびその枝である。

　下肢の静脈血は、筋肉による圧迫と、多くの静脈弁の働きで心臓側に押し出される（筋ポンプ作用：俗に足は第二の心臓と言われることもある）。

　正常肢では、下肢の静脈血のほとんどは、深部静脈系を介して心臓に還る。
　表在静脈内にある静脈血は、交通枝を介して深部静脈に流れ込むか、大伏在静脈から大腿静脈へ、または小伏在静脈から膝窩静脈に流れ、心臓側に還ってい く。
　正常（深部静脈が開存しているとき）肢では、表在静脈である大および小伏在静脈を、取り去っても、足の静脈灌流には障害はおこらない。
　たとえば、狭心症で冠状動脈に狭窄があって「大動脈−冠動脈バイパス」を行う場合や末梢動脈閉塞に対するバイパス術では、伏在静脈を摘出して、これをバ イパス血管として利用するが、深部静脈が開存していれば、下肢静脈灌流に障害は生じない。
下肢静脈瘤の分類
　１次性下肢静脈瘤
　　表在静脈である大または小伏在静脈そのものに原因のある もの。
　　１次性下肢静脈瘤の形（多くは１つの形だけでなく混在 している）
　 　　伏在型静脈瘤：伏在静脈が太くなっているか蛇行している
　　　側枝型静脈瘤：伏在以外の静脈が 孤立性に太くなったり蛇行している
　　　網目 状静脈瘤：２〜３mmの静脈が青く網目状にみえている
　　　クモの巣状静脈瘤：１mm以下の 細かい静脈がみえている

　２次性下肢静脈瘤
　　大または小伏在静脈以外に原因（深部静脈血栓症など）があり、２次的に表在静脈が拡張 し、これがバイ パスとなっているもの、など。

１次性下肢静脈瘤の主な成因
　　表在静脈弁不全 ： 多くの場合表在静脈（伏在静脈）の弁不全が原因
　　交通枝弁不全
　　静脈壁の脆弱化
　　ＡＶシャント説
　　その他


伏在静脈が逆流している下肢静脈瘤を放置すると、将来的に、下腿潰瘍（大伏在 静脈逆流の場合は、内果上部に、小伏在静脈の場合は外果上部に、両方の場合は下腿のした１／３の全周性に）が生じたり、うっ滞性皮膚炎が生じる可能性があ る。
生活習慣の欧米化（畳ではなく、机＆イスの生活）や高齢者人口の増加に伴って、今後増加する疾患である。

下肢静脈瘤の治療の適応
　静脈瘤が高度で将来合併症を起こす可能性のあるもの
　浮腫・皮膚炎・潰瘍など　うっ血症状が著明なもの
　疼痛・易疲労感などの愁訴の強いもの
　静脈瘤の部分に血栓性静脈炎を繰り返すもの
　（美容上の適応）

現在の下肢静脈瘤治療
　網目状静脈瘤・クモの巣状静脈瘤の治療
　硬化療法：高張食塩水・ポリドカノールの静脈内注入

　側枝型静脈瘤の治療　
　逆流静脈結紮・切離＋必要に応じて硬化療法

　伏在型静脈瘤の治療　
　伏在静脈高位結紮＋膝部結紮＋不全交通枝結紮
　ストリッピング（鼡径から下腿１／２までの大伏在静脈抜去）
　　　上記治療を行い約１ヶ月経過観察の後、残存する瘤に対して「硬化療法」を行う。
　　伏在型には「硬化療法」のみの治療は行わない。行うべきではない。
　　上記治療後は必ず圧迫療 法を行う。

保存的治療：圧迫療法＝弾性ストッキング・弾性包帯で





下肢静脈瘤治療の不適応・禁忌 または保存的治療を選択すべき状態
　
　手術に耐えられない高齢者や重篤 な全身合併症、シャントを有する心疾患患者など

　　　下肢静脈瘤は良性疾患なので、全身状態をみて手術を行うべきか、保存治療（圧迫療法）すべきかを決める必要がある。
　　　絶対に治療しなければならない、という病気ではないため。

 　静脈瘤が静脈還流路となっている 場合（２次性静脈瘤）や深部静脈血栓症やその既往のある人
　　　硬化療法や手術治療の対象となるのは、１次性下肢静脈瘤であり、２次性下肢静脈瘤は治療選択が難しい。
　　　２次性下肢静脈瘤でも、皮膚潰瘍があり、その潰瘍部位に静脈の逆流が及んでいる場合は、その逆流を阻止する目的での手術はよいと考える。

　閉 塞性動脈硬化症などの下肢動脈閉塞性疾患
 
　治療部位に化膿性・感染性病変の ある場合

　妊娠中など一過性 の静脈瘤の可能性のある場合

　硬化 療法の不適応： いわゆる尖端恐怖症傾向の人。 運動制限のある下肢 。
 

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