2007_qa4

問１　この写真の異常所見は何か？（白斑は元々ある、足趾の虚血～黒色壊死は除く）

・・・・・正解は、下腿の約１／２より末梢～足趾の脱毛（末梢部のスネ毛・趾毛がない）・・・高度虚血時の視診所見

足部がかなりパンパンに腫れている。また下肢下1／3くらいが毛がなくツルツルである。
遠位の毛が脱落している。（写真の肢の半分あたりから）爪が白い。
色が赤黒い。すこしむくんでいる。爪が白い。足の指の皮がむけている。すね毛が少ない。
足首～足先まで毛がはえていない。
足の先が腫れている。膨らんでいる。はれてて毛も無い。
毛がなくなる。
脱毛している。
・・・・・ほぼ正解者は、７名

体に良くなさそうである。・・・意味不明
足の悪性黒色腫がある。・・・ない！
虚血・・・「虚血足である」と最初に話している・・・
虚血
虚血。
虚血肢ではあるが足がむくんでいるように見える。
虚血部がありむくんでいたようだった。
虚血部だが、むくんでいる。
虚血部に見られ　腫れているようだ。
虚血部はあるが、足がむくんでいる。
血流が悪そう。
指が黒くなった。
指が赤くなっている。薬指は指先が緑色になっている。第２関節くらいが白い。
指の方が赤紫色になっている。甲の静脈が浮き出て見える。
指の方が赤紫色になっている。甲の静脈が浮き出て見える。腫れている。（浮腫）
徐々に中枢へと異常が移動している？
うっ血・・・うっ血してない。
うっ血して指が太くなっている。
ばち状指
むくんでいて、色が末端にかけて濃くなっている。
むくんでいる。赤くなっている。人差し指が長い。
全体的に色がどす黒くなり、むくんでいる。爪が白く、血が通っていない。
全体的に足がむくんでいる。
足がむくんでいる。
足が内出血。チアノーゼ。
チアノーゼ
足先のチアノーゼ　足趾の浮腫　第１趾の変化
足先のチアノーゼ　浮腫
第３指と第４指が黒っぽい。爪が白い。

足の壊疽。
足の甲と指がむくんでいる。
足の甲の部分が腫れてきたように思う。
足の甲付近の腫れ。
足の甲付近の腫れ。
足の指がばち指みたいになっている。爪が白い。
足の指が赤っぽく変化している。
白癬
白癬
浮腫
浮腫
浮腫
浮腫
浮腫　むくんでいる
浮腫　下の方（足首あたり）脱毛している。
浮腫　下肢浮腫
浮腫　静脈瘤
浮腫　凍傷による虚血壊疽
浮腫？　腫れている。
浮腫（むくみ）
浮腫がおこっている。
浮腫が見られる。
パンパンに腫れている。
足背がむくんでいる。
下肢の浮腫。
下肢の浮腫。Or　カンジタ性囲爪炎
下肢末端が浮腫のようにふくらんでいる。爪が白い。痛風っぽくなっている。（足の指が）
足のむくみ。
壊死　浮腫
壊疽　爪白癬？（感染）
外反母趾　爪白癬
感染している。
感染している。
感染している。
関節リウマチ
関節リウマチ　親指の関節が変形している。
リウマチ
リウマチ性疾患による関節腫脹。
足背の静脈が見えない。
色素沈着
親指が短い。
足の先に浮腫（むくみ）が見られるのと一部の皮下の出血が見られる。上の方にも進行しているような赤い色にかわった皮膚が見られる。
足の内反が内側に湾曲している。
足首から下がチアノーゼになっており、浮腫がある。
足首から下側の足が赤黒く腫れている。
足首のあたりに赤くはれているものがある。
足首のところに赤い傷のようなものがある。
足首よりも下　特に指がパンパンにはれている。高度な虚血状態。赤くなっている。
爪の根元が黒くなっている。指が赤くはれている。
爪の白化　糖尿病？　分からない。
爪の変形。
白斑の中に数カ所紅斑が見られる。

変形
わかりません。
分からない。
分からない。
分からない。
分からない。
分からない。

問２　今日の１時限目の範囲で疑問点・質問を書きなさい。

前回の積み残しの範囲で結節性硬化症のついて。教科書に「常染色体優性遺伝だが、次世代には遺伝しない」と書いていたが、どういうことか。
・・・http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/024.htm
母斑症は遺伝性だが、治療法はあるのか。・・・基本的に対症療法
牛眼・・・http://net-ans.com/eyes/279.html・・・http://www.harenet.ne.jp/senohpc/disease/sws.html
K-Tsyn K-T-Wsyu K-Wsyu 　の違い。・・・クリッペル・トレノー・ウェーバー症候群は、混乱した名称で今後使うべきでない。
K-Tsyn K-T-Wsyu K-Wsyu 　の違い。・・・クリッペル・トレノー症候群には動静脈瘻がない。
K-Tsyn K-T-Wsyu の違い。　　　　　　・・・クリッペル・ウェーバー症候群には動静脈瘻がある。パークス・ウェーバー症候群とも呼ぶ。
K-Tsyn K-T-Wsyu の所がちょっと分かりにくい。
K-Tsyn について。・・・なお、日本医学会・医学用語管理の人名の表記法では、「クリッペル・トレノネー」と書いてあったので、今後は訂正する。
Klippel - Trenaunay Stn の分類がよく分からなかった。
Klippelの分類がややこしかった。
クリッペル・トリノー症候群とクリッペル・ウェーバー症候群は同義語ではなく区別するものだというがややこしい。いまいち違いも分からない。・・・上記の通り。

P．1の３問診、診察についての部分が早くてよく分からなかった。特にプリント空白部。
問診・診察のところの説明が早かった。
・・・問診：
　いつからどの様な症状があるか？症状は進行しているか？経時的変化、１日のうちでの変化（朝か夕か）
　疼痛、間歇性跛行、しびれ、冷感、チアノーゼの有無？
　高血圧、不整脈、高脂血症、糖尿病の既往・合併の有無？
　他部位に同症はないか？
　喫煙歴は？
夕方の下肢浮腫　朝夕でなぜかわるのか聞けなかった。
・・・静脈疾患（下肢静脈瘤や深部静脈血栓後遺症などでは、夕方に下肢浮腫が生じるため鑑別に用いる）
PWV
ABIフィルムと計測結果についてが分かりにくかった。・・・http://www.shimogamo.jp/ketuatumyakuha.htm
腕よりも足の方が心臓から遠いように思うが、足の血圧の方が高いのは重力の関係か。・・・違う！アマゾンのポロロッカに似た原理で到達点が遠いほど波の高さが上がる＝圧が上がることによる。
Fa n taine 分類は、進行度の分類なのか。・・・ Fontaine分類は、進行度の臨床分類
・・・http://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%96%89%E5%A1%9E%E6%80%A7%E5%8B%95%E8%84%88%E7%A1%AC%E5%8C%96%E7%97%87
もっと一般的に糖尿病と足の潰瘍との関係を広めFontaine 分類2度より医者に見せるように促すにはどうしたらよいのか。
・・・皮膚科から糖尿病内科の先生に啓蒙をしているところ。
潰瘍　どうしても胃酸によって穴ができる胃潰瘍とイメージ的に分ける事ができない。・・・潰瘍とは、皮膚または上皮（粘膜上皮）の全層欠損のこと。イメージ的に「分けなさい！」
糖尿病性がどう重要か。・・・http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85
動脈硬化が強い人の場合は、どうやって血圧測定を行うのか。・・・動脈硬化が高度な場合は、非観血的測定（マンシェットを巻いて測る）では、正確に測れない。完全正確に測るには動脈穿刺しての直接動脈圧測定しかない。しかしこれは現実的ではない。PWVやSPP測定から評価するのが、一般的である。
皮膚潰瘍はなぜ下肢に多いのか。・・・動脈性では心臓から遠いため、動脈血圧が高くなりやすいので。静脈性では心臓との高さの差があり、静脈血がうっ滞したすいため。
皮膚潰瘍・・・の何や？
動脈性皮膚潰瘍・・・の何や？
どうして壊疽では黒く変化するのか。
皮膚科で初診にASOが来るのか。・・・皮膚潰瘍が初発症状であることがあるため。特に糖尿病の人は自覚症状（痛み）が判らず、皮膚潰瘍で虚血に気づくこともあるので。

腹部血管雑音について。聴こえないのが正常か。だが狭窄が強すぎても使えないのか。・・・聴こえないのが正常。動脈壁の不整があると乱流となってこれが血管雑音として聴こえる。狭窄が高度な場合は、「閉鎖」であるが、動脈閉鎖では、動脈壁不整があっても、血液が流れないので、乱流も起こらず、結果的に雑音としても聴こえない。
ドプラの正常音も聞いてみたい。・・・了解。
ドプラ聴診器の脈の音は正常の音と比較してきけると良い。（正常を聞いた事がないので）・・・ほぼ正常の音も講義で聴かせた！！。http://itotak.m78.com/dou1.ram
聴診の異常音が分からない。（どの音が異常なのか？）
壊疽と潰瘍の違い。・・・潰瘍は皮膚の欠損。壊死して壊死物質が付いていても、皮膚は無いので、壊死。壊疽は壊死物質が付いた潰瘍に感染か虚血により黒色化したもの。壊疽は、ほぼ＝黒色潰瘍、ほぼ＝黒色壊死である。
バージャー病（閉塞性血栓血管炎）　カットするなら別に良いが・・　・・・じゃあ、私もカット。
高位結さつ時に静脈にワイヤーを突っ込みぐりぐりして血栓がどばないのか。・・・高位結紮しているので基本的には飛ばない。
２次性下肢V瘤の治療は？・・・圧迫療法

問１　日本人の足底にメラノーマができやすいのはなぜか。・・・今回の１限目の内容ではない。
問１の異常がまったく分からない。・・・それは残念！
問１の答え・・・同上。

褥瘡は一度できると治らないのか。・・・そんなことはない。うまくやれば治る。
理解はできたが、どこを覚えたらよいのか分からなかった。・・・全部覚えとくと良い。
難しい。
全体的に難しかった。・・・難しいと思う。がんばって理解して欲しい。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。・・・５０人が特になし、だから半数は判ったということか。

問３　今日の２時限目の講義での疑問点・質問を書きなさい

糖尿病の場合で問題になるのは、上肢はどうなるのか。・・・糖尿病での虚血は圧倒的に下腿より末梢に生じる。上肢に生じることは少ない。
糖尿病性潰瘍で壊疽になる前に感染するのはどのような菌か。どのような菌でもおこりうるのか。・・・最も頻度の高い原因菌は好気性のグラム陽性球菌、MRSA感染が臨床上難治である。
糖尿病性皮膚潰瘍　下肢V瘤・・・の何が疑問か？
糖尿病性皮膚潰瘍には2種類あるとあるが、両者の鑑別をどのようにするのか。・・・スライドを見てもらいながら、プリントにも表を出して、鑑別を説明したのに、判らんの？
なぜ患者は足が腐りはてるまで放置できるのか。（閉塞性動脈硬化症）　痛い以外にも、あきらかに受診をしようとする動機は十分あると思うがのだが。例えば家族とかも・・・。「すぐに進行する」というのは、実際にはどれくらいか。・・・例えば、趾に輪ゴムを巻いて完全虚血状態にすると数時間で不可逆的壊死に陥る。写真を出した例では、少しの血流はあったので、しかし約２週間で、あのような壊死になった。
なぜ足の指などの壊疽でも膝下で切断するのか。・・・壊疽は趾だけだが、腱に沿って感染が足関節を越えて下腿に波及して、虚血により抗生剤も効かず、結果的に感染をコントロール出来ないために下腿切断になることがある。

下肢V瘤
１次性下肢V瘤の概念
下肢静脈瘤がよくわからない。・・・充分説明した。静脈弁の弁輪拡大で、さらに逆流が進行して・・・などhttp://itotak.m78.com/varix.html
下肢静脈瘤でなぜ潰瘍ができるのか。・・・静脈圧の亢進による、静脈高血圧性潰瘍で、皮膚が壊死する。
下肢静脈瘤で潰瘍ができること。・・・同上。
下肢静脈瘤の治療がいまいちよく分からなかった。なぜ伏在静脈の基部をむすんで切るのか。・・・伏在静脈の逆流を止めるため。縛っただけでは細かい側副路が形成されて、それを介した逆流が生じるため、結紮切離する。
ストリッピングが分からなかった。・・・どの部分が判らなかったのか？
下肢静脈瘤の治療でのストリッピングを行ってもその後に問題はないのか。・・・深部静脈が開存していないとストリッピングはしない。足の静脈血は深部静脈を介して戻るので、伏在静脈が無くても問題は、ほとんど生じない。
下肢静脈瘤はなぜ皮膚科の領域の疾患として扱われるのか。・・・下肢静脈瘤は、うっ滞性湿疹・潰瘍（下腿部）の原因疾患であり、静脈瘤を治療しないと、完治または改善しない。
1本だけ結紮すると静脈瘤が劇的に改善するのはなぜか。・・・下肢静脈瘤では、静脈逆流の大部分が、伏在静脈の逆流で生じているため。
V瘤が原因で、側副血行路ができることはあるのか。・・・ちょっと質問の意味が判らない。
なぜ大伏在Vの外膜を傷つける事が硬化療法と同じ効果につながるのか。・・・外膜とはちゃいまっせ。内膜でっせ。・・・Virchowの三徴を利用した治療法。硬化剤を注入して静脈内膜を損傷させて、その後圧迫することで治療するのが硬化療法。私が考えた方法は、静脈内膜を物理的に損傷して、硬化療法と同様の効果を狙う治療法。
静脈は壁が薄いので、結紮した時に、静脈壁が破れたりしないのか。・・・普通はないが、まれに静脈瘤が大きく静脈壁が伸展されている場合は、破れることがある。
圧迫１つで逆流がとまるのに驚いた。・・・そうやろう、驚くやろう、そうやねん。
骨髄液に浸した人工皮の移植はちゃちな言い方だが「すごい！」と思った。・・・ええ方法や。
人工の皮膚にはなぜ骨髄液をかけるのか。静脈性皮膚潰瘍のしくみと治療がよく分からなかった。

他科との連携はどのようにするのか。・・・何の部分で？・・・もう少し質問内容を絞って欲しい、でないと答えられない。

特になし。頭がまだ整理できていない。・・・今回の内容は全般的に難しい。教科書を読んでも、ネットで調べてもなかなか正解に辿り着かなかったりする内容なので。
全体的によく分からず，難しいと感じた。・・・やはり、ちょっと難しいと思う。
分からない。・・・同上
分かりやすかったけど、難しかった。・・・判りやすいが難しい、というのが本当のところやろうね。
最後の方が何が大切かまったく分からなかった。・・・全部大切。
手術内容がいまいち。・・・いまいち、なんや？
なし
特になし
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。
特になし。・・・５１人がなし、だから半数は判ったということか？？。