講義の質問

平成28年度３年生伊藤講義

質問と返事

12/8（木）3限

・ダーモスコピー検査を通常の問診と区別して保険適応としなければならないのはなぜですか？聴診器を使う聴診などと異なるイメージが無いのですが
ダーモスコープは、まだ充分に普及していない検査器機です（保険診療では72点）。視診診断の延長線上、とは思いません。眼底カメラ検査（58点、蛍光眼底法は400点）に似ているかもしれません。

・ダーモスコピー検査にも適応があるとのことですが、拡大してみるだけ（のように感じました）なのに、全ての疾患で適応ではないのですか？
単なる拡大鏡ではありません。
ダーモスコピーは、悪性黒色腫、基底細胞癌、ボーエン病、色素性母斑、老人性色素斑、脂漏性角化症、エクリン汗孔腫、血管腫等の色素性皮膚病変の診断の目的で行った場合に、初回の診断日に限り算定する。というように決まっています。

・なぜ血管肉腫はそもそも多発や血行性転移をしやすいのか（骨膜まで切除したのに）
・血管肉腫に局所再発が多いのは、腫瘍の性格が血管新生が主であるからですか？またもらったプリントには病理図が載ってありませんでしたが、どのような特徴がありますか？
私の個人的な印象は、固形腫瘍に分類するのは正しくないような気がします。手術で頭部の血管肉腫を広範囲に摘出（充分な正常組織も一緒に摘出）しても、離れたところから発生してきます。そのため、局所再発という表現は適切でないように思います。
異型性の強い血管内細胞の真皮内増殖と組織内の出血の所見があります。
http://www.derm-hokudai.jp/textbook/pdf/22-07.pdf
http://www.skincancer.jp/toubukekkannikusyuguideline.pdf

・血管肉腫の症例の手術動画で病変があった左の皮膚を除去して、右の皮膚を左にうつしていたのですが、もし左に後頭部に外傷を負った場合、ちゃんと左が痛いとわかるのですか？それとも右が痛んでいると感じるのですか？植皮ではそんなことはおきないだろうけど、このような移植だとどうなるのだろうと思いました。
左に移植した皮弁には、栄養血管だけでなく、右後頭神経も含まれていますから、術後すぐは、左にある皮弁を触ると、右後頭部を触っている感覚があると思います。

・下肢の血圧が上肢のものよりも高いのはどうしてでしょうか？
通常、上肢血圧は、上腕にマンシェットを巻いて測定する。一方下肢血圧は、ankle pressure（足首血圧）と言う様に、現在の一般的なマンシェットの位置は、足関節直上の高さに巻いて測定する。
そのため、上腕マンシェットの測定動脈である上腕動脈の方が、動脈径は太い（断面積が大きい）。片や足首上マンシェットで測定動脈は、前および後脛骨動脈であり、動脈径は細い（断面積は小さい）。断面積が小さいほど、圧が高くなる。
水道栓にホースだけをつないで、水まきをしたことがあるだろうか？ホースの先を指で押さえて出口の断面積を小さくすると、より遠くまで水が飛ぶ＝つまり圧が高くなるのである。

・動脈硬化が強くてABIでははかれない場合、SPPがない施設ではどうするのでしょうか？それとも上肢下肢圧比が正確に測定できなくとも診断に大した影響はでないのでしょうか？
SPPの検査装置がないと、当然この測定はできません。ない場合は、視診、触診、脈診か、ドプラ聴診で代用する（私はドプラ聴診を行っている）。
しかし、何より、「動脈硬化が強くてABIが・・・」これは、すでに動脈硬化と診断しているわけで、次に調べるべきは、その部位の検査が必要で、最近では一般的に造影CT検査で狭窄部位を診断する（私は、これもドプラ聴診器で、とりあえず、おおよその狭窄部位をみつけています）。

・悪性黒色腫の組織図の解説をお願いしたいです。
腫瘍部の組織構築が非対称性、不規則、不整である。核異型・大小不同、核分裂像が多くみられる異型メラノサイトが表皮真皮に増殖する。

真鍋先生の解説がわかりやすいです。　　　解説ページ

・試験は過去問中心にして頂けると嬉しいです。
了解。

12/8（木）4限

・伏在型静脈瘤の放置例のスライドを見てストリッピングで治療できたことに驚きました。
自分なら感染性壊死と区別がつかず、下肢切断を勧めてしまうのではと思いましたが、なぜこの症例を伏在型静脈瘤と見分けられたのでしょうか。
まず、感染性の広範囲潰瘍でも、下肢切断が第一選択ではありません。
伏在型静脈瘤の診断は、大または小伏在静脈の静脈逆流＝静脈弁不全をドプラ聴診で確認できたこと。
画像検査で、深部静脈の開存を確認できたこと。

・下肢静脈瘤の1次性と2次性の鑑別はどのように行うのですか？
２次性は、最も重要な深部静脈血栓症後遺症によるものを鑑別診断しなければなりません。一番良いのは当院で行っているMRI静脈撮影（MRV)ですが、現在一般的には、カラードプラー超音波断層検査（エコー）で、深部静脈の開存をみます。

・小静脈瘤は伏在型静脈瘤に移行しないとおっしゃってましたが、どうしてでしょうか？
同時に生じていることはあるが、ほぼ移行しない。これは、成因が違うため。ただし側枝型は伏在型の部分症状の可能性はある・・・この場合は診察者の見落としである。

・分層植皮の具体的な厚さはありますか？
ありません。0.2～0.5mmだと思います。

・腫瘍摘出後に植皮しタイオーバー固定した部分はへこんだままなのですか？
術後３ヶ月くらいまではへこんでいます。そのあと周囲と似た高さになることが多いです。部位によっては、わずかにへこんだ状態で落ち着く場合もあります。

・植皮で採皮してくる所は殿部が多いと思うのですが、その理由はどうしてですか？毛包が密度は部位によって違うのですか？
採皮部は、臀部は多くありません。この方法は一般的ではない。
一般的な採皮部は、全層採皮の場合は、鼠径部、下腹部、鎖骨下部（顔面への植皮の場合）、耳後部（眼瞼への植皮の場合）など。なので、一般的な採皮部と言うなら、鼠径部から下腹部です。
分層採皮の一般的な部位は、大腿前面から側面です。毛孔の多いところの方が表皮化が早いのと、採皮しやすいためです。
私は、どこからでも採皮します。難しいのは、土踏まずからの分層採皮：私の得意技です。

・全層植皮の短所の生着し難い理由で、「リッチなので血流がうまくいかないとなる」とおっしゃていましたが、うまく理解できなかったです。リッチなら生着しやすいと思ったのですが…
違います。全層採皮した皮膚は、厚い（リッチ）のです。そのためその採皮片に含まれる組織（細胞）が分層採皮に比べて非常にに多く、これが新生血管からの僅かな血流で養われなければならないので、その限度を越えると壊死または部分壊死します。

・硬化療法についてもう少し教えてほしいです
「下肢静脈瘤　硬化療法」と、ネットで検索したら、多くの情報があると思います・・・今は便利な時代です。

・足部潰瘍の鑑別について出題して下さい！！
考慮します。

・全層植皮と分層植皮の比較問題は今年もよろしくお願いします。
考慮します。

・三限のカードにも書いたのですが、悪性黒色腫の組織図の解説ほしいです。既にホームページにあったらすみません
上述してます。

・簡単にしてもらうことはできますか？
試験を？・・・いつも通りです。

メールでの質問
・悪性黒色腫では、「病巣内生検をしない方が良い」とありますが、病巣内生検とはどのような生検なのでしょうか。また、胃癌などの生検と何が違うのでしょうか。ご教示ください。
病巣内生検は、皮疹（腫瘍）の一部を摘出する生検です。「生検」とは、通常は組織診断をするために、組織の一部をとるこの方法が一般的です。しかし、この場合腫瘍細胞を拡散してしまう可能性があります。
悪性黒色腫に対しては、この一般的な生検＝病巣内生検を行うことで、腫瘍を拡散させないように、「全摘生検」を行うべきです。これが
「病巣内生検をしない方が良い」の理由です。
しかし、腫瘍が大きい場合は、組織診断するためでも全摘生検が難しい、または出来ない場合があり、通常の生検（病巣内生検のこと）を選択せざるを得ない事になります。
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/guideline_SknCncr.pdf　・・・皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン
には、病巣内生検を部分生検(incisional biopsy)と、全摘生検を全切除生検という言葉で記載しています。
他の皮膚腫瘍では、ケラトアカントーマでは、腫瘍全体の構築が判らないと組織診断が出来ない場合があり、その理由で部分生検より、腫瘍全体の構築が判る全摘生検をすべきです。
胃癌などの生検は、経口内視鏡下の部分生検だと思います。