20051108

２００５／１１／８の１と２時限目のアンケート付き出席カードの結果

１限目の問１：下肢の悪性腫瘍などの骨盤内リンパ節転移の検索する場合、ＣＴ検査では造影ＣＴを行う方が診断しやすい、のはどうしてか？

１限目の問２：判らなかったことや何か質問があればどうぞ・・・私のコメントは青字です

問1の答え
問1の答え理由を知りたいです
CTの話
もんだいむずかしい
1の質問がわかりませんでした。ダーモスコピーについて
ダーモスコピーがよくわかりませんでした
ダーモスコピーのことを聞き逃してしまい黒板に単語のみ書かれていたので、わからないままおわってしまいました。
・・・ダーモスコピーは、拡大鏡の一種で、虫眼鏡型ではなくて光源が組み込まれていて、約２０倍に拡大して腫瘍などを診察するための道具です。

最新の話題がわからなかった
・・・ダーモスコピーのことか？、センチネルリンパ節生検のことか？

もう一度悪性黒色腫について教えて下さい
悪性黒色腫のポイントがあまりわからなかった
・・・教科書も読みましたか？まずはこちらへ。　　国立がんセンターの悪性黒色腫の解説のページへ
悪性黒色腫の診断について
悪性黒色腫の実際の治療の進め方の流れ。（プリントには書いてなくて空いている所に書き足したこと）途中で違う話に変わってしまったりしたので正確な流れがわかりにくかったですので大切であればプリントにしてください
・・・まず問診いつからできているか：最近できたホクロ様の皮疹は怪しい。ホクロ様だがABCDEを確認する。ダーモスコピーでよく観察する。他の皮膚癌より発症年齢は若い。拡大の速度も早い。ホクロ様皮疹から出血の既往はないか？
どうも悪性黒色腫らしいとなると、病巣外で完全摘出しての組織診断を計画する。次に所属リンパ節への転移がないかを触診する。下肢に腫瘍がある場合は、まず鼡径リンパ節の腫脹の有無をみる。さらに骨盤内リンパ節転移が無いかは造影CTを行う。肺転移の有無を診るには胸部単純CTを、脳転移の検索には、 MRIか造影CTを、腹部臓器への転移をみるには超音波断層検査（エコー）で行う。
手術治療は、下肢原発で鼡径リンパ節の腫脹がなければ、センチネルリンパ節生検を行うので、原発腫瘍の周囲の皮内に色素を注射して５～１０分後に、鼡径部の大腿動脈触知部の内下方に縦に約５ｃｍの皮膚切開で、丁寧に丁寧に皮下を剥離し、染まっているリンパ管を見つけて、それを追うように中枢側に丁寧に丁寧に剥離を進めて、染色されているリンパ節を結紮切離して摘出する。これを術中迅速組織診断に提出して、この結果を待っている間に原発腫瘍を腫瘍辺縁から１～２ｃｍ離して中枢側より摘出する。摘出部を充分洗浄して、植皮を行う。
術中迅速組織検査の結果を待って、センチネルリンパ節に転移が確認できなければ、「一応」OKで閉創して手術終了の方向へ。センチネルリンパ節に転移を認めたときは、引き続き鼡径リンパ節廓清を行う。
よって、術前にリンパ節廓清を行う可能性が高ければ（これは経験的に）、手術は腰椎麻酔か硬膜外麻酔で初めておくが、局所麻酔で手術を始めて、リンパ節廓清が必要な場合は、一度手術を終了して、改めて腰椎麻酔か硬膜外麻酔でリンパ節廓清手術を行う。

悪性黒色腫はメラノサイト系に関係するということは、白人に少なく黒人に多いのですか？
・・・悪性黒色腫の発生は、白人に最も多く黒人には少ない。黄色人種はその中間という話は聞いたことがある。しかし私は黒人の悪性黒色腫の診断や治療をした経験がない。

悪性黒色腫は手の平にはできにくいんですか？（なぜ足底にできやすいのですか？）
・・・手掌より足底に多いです。
・・・以下は国立がんセンターのページより引用・・・発生部位は足底（足のうら）が26.0％と最も多く、次いで体幹が10.6％、顔面が10.5％、上肢（うで）が9.0％、手足の爪部が8.5％、下腿（膝から下）が7.7％、手掌（手のひら）が7.0％などとなっており、どこの皮膚にも発生しますが、ふだんあまり気にしない足底に最も多いことは注意すべき点です。

結局悪性黒色腫は血行性転移により転移しやすいっていうことなにでしょうか。一番転移しやすいのは例で脳が挙がってましたが脳が最も起こりやすいのでしょうか。
・・・悪性黒色腫は、所属リンパ節転移が生じた時点で血行性転移が生じている可能性が、他の皮膚癌より多いと考えられる統計的なデータが呈示されています。転移の初めは所属リンパ節ですが、血行性転移では肺に転移すると思います。しかし肺転移が発見されるのは遅く、脳転移巣が発見される方が早いです。腫瘍細胞と脳組織の親和性の問題でしょうか？他の部位の皮膚への血行性転移も他の皮膚癌より多くこの点から腫瘍細胞の組織親和性を考えます。

センチネルリンパ節生検についてもう一度説明してほしいです
センチネルリンパ節生検の所が分かりにくかったです
センチネルリンパ節生検は、転移の場所と確認するのに使うんですか？術前にやるんですか？あと病変が顔面にあった場合も診察手順は同じですか
・・・センチネルリンパ節（門番リンパ節、見張り番リンパ節）とは、いちばん最初に転移が起こると考えられているリンパ節のことで、このリンパ節に転移がなければ、約９５％以上は他のリンパ節に転移も無い可能性が高いと考えられています。原発の腫瘍の周囲の皮内に青い色素かアイソトープ（放射性同位元素）を注射します。皮内に注射された液は、リンパ管を通って流れていき足では約５～１０分で鼡径リンパ節の内下方のリンパ節にたどりつきます。この最初にたどり着くリンパ節を、センチネルリンパ節と呼んでいます。
手術中にセンチネルリンパ節を摘出生検して、術中迅速組織検査でそのリンパ節に転移がないかを確認し、ここに転移がなければ、リンパ節郭清を行なわなくても良いかもしれない、というものです。ただし、既に腫脹したリンパ節がある場合は、その場合はリンパの流れ方が変わり、色素に染まったリンパ節を生検してそれに腫瘍細胞の転移がないからといって、リンパ節転移なし、とはいえないのです。

なぜ病巣内生検してはいけないのか？
・・・一言で言うと、腫瘍細胞をばらまいてしまう可能性があるため。しかし悪性黒色腫でも病巣内生検後２～４週間で完全摘出できれば予後に差はないという考え方もある。しかし病巣内生検しないで、視診診断して、完全摘出する方が好ましく、私の治療の基本は「自分または自分の家族に選択する治療を患者さんに行う」というものだから、病巣内生検後に短期間なら良いとは言いたくない。

病期分類はtumor thickness以外はいらないんですか？
・・・tumor thicknessは病期分類ではない。組織診断による悪性度評価のひとつ。最近はかつても病型よりも重要視することが多い。
病期分類は細かくどのように分類されているのかプリントにしてほしかった
・・・悪性黒色腫の専門家になってから覚えた方が良い。おそらく今の病期分類は良い線いってるが、今後も見なおされる可能性が高いので、３年後は今のものとは違うこともあるし。

母斑と悪性腫瘍の組織学的な違いがわかりにくかった（というか、一度みてみたい）テレビでほくろは恐いといいすぎているので私のようなほくろの多い人間は非常に不安である

悪性リンパ腫のところで、言うのが早すぎて分からないところがあった
・・・血液内科と重なる部分なので、さっらと紹介した。

菌状息肉症
・・・覚えておくべきは、３つの病期と息肉症細胞とPautrier微小膿瘍である。話したんだけどね。

大切なポイントはやっぱり書いて欲しかった
やはり大事なところとそうでないところのメリハリがよくわからないです
・・・余り大事でないところは、そっけなく話して終わったでしょ。それ以外が全部大切！！。

わかりやすかったです
わかりやすかったのでとくにありません
特にありません
特にありません
特にありません
特にありません
特にありません
特にありません
特にありません
特にないです
特にないです
特にないです
特にないです
特にないです
特になかったです
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
特になし
とくに
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

２限目の問１：粉瘤の組織所見を絵で描いて下さい。

２限目の問２：試験に出して欲しいところ、リクエストなど。

２限目の問３：質問・・・私のコメントは青字です

乳房外パジェット病での原因（病因）て何なんですか？
・・・１１月７日２限目の問２の解説で説明済み。とは言ってもタイした解説じゃない。教科書の半端な説明を参照のこと。

パジェット病の組織像でパジェットcellは「丸い核をもった～明るい cell」の～部分が聞き取れなかった
パジェット細胞の特徴のところで「丸くて～が明るい」の～の部分を聞き逃してしまいました。
・・・表皮の中にみられる大型の細胞で明るい胞体に大小の異型のあるほぼ丸い核をもった細胞が、Paget細胞である。

顔面の手術の場合角膜を傷付けないように特別な予防策は講じているのか？
・・・眼軟膏と角板という眼球を傷つけない様に守る道具で保護しながら手術を進めるが、明らかに眼球を傷つけない部分の処理中はあると邪魔になるので、はずしている。しかし上・下眼瞼部を手術する際はちゃんと保護しています。

基底cell癌のopeで術中、眼球はどうなってるんですか？術後に右目が変でしたが何かの異常ですか？
・・・特にどうもなっていない、そのまま。あの大きさで腫瘍を摘出しているので、右眼周囲の若干の変形は生じる。

術中に肉眼で骨にまで転移してるとかわかるものなのですか？わかるとすればどのように見えるのですか？（ex.色が違うとか）
・・・骨膜または骨表面の色調に変化のあることが多い。そのひとつ外側の組織の癒着の状態で判断する場合もある。

頬骨に穴をあけたところはあのままですか
・・・骨を削った上は皮弁で覆うので、これにより閉鎖される。

ビデオの中で余った皮膚を有効利用しつつ、かつ、それでも足りないところを他から取ってくるというお話でしたが、美容上問題ないのですか？全て他の所からとってきて１つの皮膚を使ったほうが良いと思ったのですが・・・
・・・真剣に講義を聴いているのがよく判る質問やねぇ。
次回の皮膚外科の講義でも説明するが、皮膚のキメは場所によって異なるので、顔には顔の皮膚を植皮するのが一番良い（カラーマッチ・テクスチャーマッチの良い皮膚と表現する）。しかし足りないときは他の場所の皮膚を植皮せざるを得ないし、植皮のために顔の他の部位に採皮痕を残すのは良い方法とは考えないので、顔には主に鎖骨部から採皮している。全て他の所からとってきて１つの皮膚を使った方が良いとは限らない。

衛星病巣がよくわかりませんでした
・・・悪性黒色腫の原発巣の周囲に生じることのある小さな褐色斑（転移巣）のことを呼ぶ。これがある場合は所属リンパ節や遠隔転移のみられる場合が多いとされている。

美容や脂肪吸引などに特化したクリニックについてどう考えますか？
・・・皮膚科に治療に来られるのは、患者さんで治療を行っているのは医療者。
美容や脂肪吸引を目的に行く人はお客さんで施術者は○○人。もちろん日本においてはこういう場合の施術者も医師でなければならないが。美容的手術は保険診療で行うのではないので、お客と術者が正しく契約した上で行うのは問題ないと思う。
テレビでよく宣伝している多くの分院を持つ某美容外科の院長さんも、かつて兵庫医大皮膚科に見学研修した人もいるし、逆にいろんな知識・経験を積むために、私自身も美容外科手術の助手をしたこともある。

テストはあまりむずかしくしないでほしいです
・・・しっかり勉強していれば、難しくないはず。

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